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La rédaction de cette page sur le blog des brulures est en cours de redaction par le Docteur David Picovski, chirurgien qualifié en chirurgie esthétique et plastique.

• Principe : Traiter les séquelles de brûlures par chirurgie
• Indications : Rétractations cutanées, cicatrices hypertrophiques, fragilités cutanées, troubles de la pigmentation, dégénérescence de la cicatrice, rétractation tendineuse et articulaire…
• Techniques : L’excision greffe, le lambeau, l’expansion cutanée.
• Prise en charge sécurité sociale : partielle ou totale

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Le traitement des brûlures comprend plusieurs techniques en fonction de la brûlure :

• L’excision greffe, qui concerne les brûlures graves (du 3^ème degré) ou dans les zones sensibles, consiste prélever une fine couche de derme saine, d’une zone donneuse, et dans un même temps, de retirer la peau brûlée. Le prélèvement sera alors greffé au niveau de cette zone cicatricielle et se laisser adhérer et revasculariser.

• Le lambeau, consiste à prélever des lambeaux de peaux saines d’une zone donneuse et de les greffer au sein de la cicatrice, sans en retirer la peau abîmée.

• L’expansion cutanée consiste à placer sous la peau avoisinante la zone cicatricielle, une prothèse d’expansion tissulaire en silicone. Cette augmentation progressive (car gonflée progressivement) sous-jacente va alors permettre à la peau d’augmenter naturellement sa superficie. En fin d’expansion, la peau abîmée et en excès va être retirée et laisser place à la nouvelle peau saine.

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La consultation

Une consultation avec le chirurgien esthétique avant une intervention liée au traitement des brûlures est importante. Elle permet en effet d’évaluer la gravité des brûlures en fonction du degré profondeur (superficielle, profonde ou grave), la surface de la brûlure, la localisation de la brûlure, l’évolution des séquelles et surtout le pronostic médical du patient.

Une chirurgie pour le traitement des séquelles des brûlures ne peut être envisagée qu’après un traitement médical de 6 mois à 1 an. Ce laps de temps est essentiel pour obtenir une maturation cicatricielle des séquelles et s’assurer du bon état psychologique du patient.

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Une brûlure peut être causée par le contact avec une source chaude ou avec une substance caustique, par frottement, par une flamme, par un rayonnement UV, par un courant électrique ou par le froid

La gravité des brulures

La gravité d’une brûlure est définie en fonction de sa profondeur, l’étendue de sa surface, sa localisation et l’âge du patient brûlé.

La profondeur de la brûlure:

Pour une surface égale, plus la brûlure est profonde, plus elle est grave, tant sur le pronostic vital que sur le plan fonctionnel (séquelles esthétiques cutanées et/ou brides cicatricielles sur les peau mobiles).
Après la brulure, il faut laisser passer une phase de maturation cicatricielle durant laquelle les cicatrices sont naturellement inflammatoires et continuent d’évoluer, avant de déterminer si la cicatrisation se fera spontanément ou non.

On distingue trois degrés de profondeur :

• La brûlure du premier degré, dite superficielle :

  Rougeur (érythème) douloureuse sans cloque (phlyctène). La brulure du premier degré est souvent une conséquence d’une exposition au soleil, c’est le classique “coup de soleil “.
  La brulure du premier degré se traite localement par l’application de vaseline ou de Biafine, parfois associée à une protection solaire.
  La cicatrisation se produit spontanément en quelques jours sans laisser de séquelles.

• La brûlure du deuxième degré… :

  …Superficiel: Cloques (phlyctènes) rouges et sensibles au niveau du derme cutané. Elle cicatrise spontanément, sans séquelle, en deux semaines.

  ….Profond : Cloques (phlyctènes) blanchâtres et modérément sensible.

  La cicatrisation peut se produire au bout de trois semaines, voire plus, et laisser alors des cicatrices définitives.

  Si elles sont localisées, elles entrainent peu de conséquences sur le plan vital mais sont toutefois considérées comme sérieuses, surtout lorsque la brûlure atteint une région fragile (les mains, les plis de flexion des membres ou encore le visage).Une hospitalisation est souvent nécessaire.

  Si elles sont étendues, elles mettent en jeu le pronostic vital du patient brulé en l’exposant à toutes les complications générales (infection, dénutrition…). L’hospitalisation en services spécialisés est indispensable.

• La brûlure du troisième degré :

  Nécrose sur l’hypoderme (épiderme + derme). La peau devient alors de couleur blanche, marron ou noire (carbonisation), complètement insensible et indolore.

  La brûlure du troisième degré est incapable de cicatriser seule car toute l’épaisseur de la peau est concernée. Elle impose une greffe de peau.

La surface de la brûlure

La surface cutanée brûlée est calculée en pourcentage, en prenant pour référence la paume de la main du patient brûlé :

paume de la main = 1% de la surface totale de la peau

En cas de brûlures plus étendues sur un adulte, le pourcentage est évalué en prenant pour référence la règle des  « 9 de Wallace » :

9% pour la tête et le cou

9% pour chaque membre supérieur (bras)

18% pour chaque membre inférieur (jambe

18% pour la face antérieure du tronc

18% pour la face postérieure du tronc

1% pour les organes génitaux externes (périnée)

Pour l’enfant, les surfaces se calculent différemment en raison de l’importance de la tête par rapport au reste du corps.

La localisation de la brûlure

Plus la brûlure est placée au niveau d’une région importante fonctionnellement, plus elle est grave.

• Brûlures aux paupières : agit sur la protection de l’œil.
• Brûlures aux mains : provoquent des raideurs articulaires.
• Brûlures du visage : provoquent une atteinte respiratoire.
• Brûlures circulaires au niveau des membres et du thorax : entraînent un effet garrot.

L’âge du patient brûlé

Le pronostic médical se base sur l’âge du patient d’après la règle du Pr Baux :

• Si Age du brûlé + pourcentage de surface brûlée (d’au moins du 2ème degré) < à 50 % = 100% de chances de survie
• Si Age du brûlé + pourcentage de surface brûlée (d’au moins du 2ème degré) > à 100 % = chances de survie inférieures à 10%

> Plus d’infos sur la gravité de la brulure (Cf. FAQ)

Les séquelles des brulures

La chirurgie des brûlures, et de leurs séquelles, exige une parfaite connaissance des divers procédés de chirurgie réparatrice.

Malgré les précautions prises pour la prévention des séquelles de la brûlure (kinésithérapie, massages, attelles), les séquelles fonctionnelles et esthétiques restent fréquentes.

En majorité, les séquelles de la brûlure sont liées à la cicatrice cutanée, siège d’une réaction inflammatoire et d’une fibrose. Plus rarement, elles entraînent des problèmes tendineux et articulaires. Les cicatrices hypertrophiques et les rétractions cutanées sont les séquelles cutanées les plus fréquentes et qui posent le plus de problèmes, tant esthétiquement que fonctionnellement.

Les rétractations cutanées

En conséquence de la formation anormale de tissus fibreux dans la zone brûlée, les rétractions cutanées, appelées également brides, sont généralement situées à proximité des articulations (cou, épaules, genoux, doigts) ou au niveau du visage (paupières et lèvres). Elles sont assez handicapantes car elles limitent les mouvements articulaires et empêchent les paupières ou les lèvres de s’ouvrir et se fermer correctement.

Les cicatrices hypertrophiques

Les cicatrices de brûlures sont assez différentes des cicatrices traditionnelles car au lieu de disparaître progressivement après une courte période inflammatoire, elles sont anormalement rouges et boursouflées et s’accompagnent de démangeaisons.

Elles persistent jusqu’à un à deux ans pour les cicatrices “hypertrophiques” et indéfiniment pour les cicatrices chéloïdes.

L’hypersensibilité et la fragilité cutanée

Les cicatrices de brûlure entraient une sensibilité cutanée quasi constante au moindre traumatisme (contact chaud/froid, frottement). Très ressenties en cas de cicatrices hypertrophiques, elles sont également très gênantes.

Troubles de la pigmentation

Un défaut de pigmentation est particulièrement remarqué chez les patients de peau noire. Cela se traduit également chez les patients de peau blanche par des taches brunes ou violacées.

La dégénérescence de la cicatrice

Au moindre doute sur l’apparition d’une ulcération chronique sur une cicatrice ancienne de brûlure, sans notion de traumatisme, il est important de réaliser un examen anatomo-pathologique pour rechercher la possibilité d’une cancérisation.

Les rétractations tendineuses et articulaires

Une mauvaise immobilisation de la zone articulaire brûlée peut provoquer des raideurs articulaires assez handicapantes.

> Plus d’infos sur les séquelles de la brulure (Cf. FAQ)

Principe du traitement des brulures

La brûlure est une perte partielle ou totale de la substance cutanée mais peut également concerner les parties molles des tissus, ou les os, en fonction de son importance. La chirurgie vise à obtenir la cicatrisation de la zone brûlée pour éviter de perdre davantage de peau et de conserver son rôle de protection contre l’infection. Le traitement repose alors sur l’excision-greffe qui consiste a retirer la
peau brûlée et y greffer une nouvelle peau saine.

Avant l’intervention du traitement de brulures

La hiérarchie des différentes interventions, réalisées dans le cadre du traitement des brulures, doit être planifiée dans le temps en amont, avec le patient.

Le chirurgien établit alors avec son patient un schéma clair et cohérent de l’ensemble de la prise en charge, afin d’en comprendre les objectifs à atteindre, les contraintes et le temps nécessaire à leur réalisation.

Dans cette longue entreprise, les moments d’espoir et d’abattement, s’alternent parfois. Le soutien psychologique est donc extrêmement important, car les différentes étapes du traitement des brulures requièrent de la part du patient, beaucoup de persévérance et de rigueur.

Pour soulager son patient, améliorer son bien-être et lui apporter un réconfort moral, le chirurgien ne doit rien négliger. Vous devrez faire face une période de deuil, pendant la phase de maturation cicatricielle, période pendant importante pour apprendre à vivre avec sa nouvelle image et à accepter le regard des autres.

> Plus d’infos sur les consultations

Le traitement de brulures

La chirurgie des brûlures, qu’elle soit à visée fonctionnelle ou esthétique, ne doit pas être entreprise avant un délai de 6 mois.

L’excision greffe

L’excision greffe s’applique aux brûlures graves : brûlures du troisième degré ou autres brûlures longues à cicatriser, brûlures situées au niveau des zones fonctionnelles (paupières, mains, visage). D’après la « règle des 21 jours », si la zone brûlée ne semble pas être cicatrisée spontanément avant le 21ème jour, l’excision greffe doit être pratiquée, sans tarder, pour éviter d’accroître le risque de complications, tant sur le plan fonctionnel que sur le plan esthétique.
L’excision consiste à ôter la peau brûlée et abîmée en ouvrant transversalement les tissus cicatriciels rétractés pour faire apparaître la perte de substance. Cette zone est ensuite recouverte par la greffe d’une fine couche d’épiderme (20/100mm) « mince  et saine », en provenance d’un donneur ou d’une zone invisible du patient brûlée (cuir chevelu ou cuisse). Une fois fixée, cette nouvelle peau va adhérer au sous-sol, se revasculariser et assurer ainsi la cicatrisation.

La zone traitée cicatrisera alors comme une brûlure superficielle en une dizaine de jours et pourra, si nécessaire, être à nouveau prélevé.

Le lambeau

A l’inverse d’une greffe, le lambeau conserve sa propre vascularisation et permet ainsi de supprimer les brides. Il est notamment utilisé lorsque la libération de la bride met à nu des éléments nobles (nerfs, vaisseaux..) qui ne peuvent prendre en charge une greffe de peau.

Cette technique consiste alors à récupérer des lambeaux d’une peau saine avoisinnante et de l’intercaler au sein de la cicatrice.
Les plasties en Z, une des techniques les plus communément employées, est utilisée en cas de brides linéaires. Elle consiste en deux lambeaux de peau triangulaires découpés des deux côtés de la rétraction, qui sont ensuite intervertis. Ainsi, la quantité supplémentaire de tissu de part et d’autre de la bride est utilisée pour allonger la cicatrice.

L’expansion cutanée

Basée sur le principe de l’excision greffe, l’expansion greffe repose sur la faculté que possède la peau d’augmenter sa superficie lorsqu’elle est soumise à une augmentation de volume sous-jacente. Elle est notamment recommandée dans le cas ou il n’y pas suffisamment de peau saine à récupérer pour une greffe.
L’expansion cutanée consiste donc a glisser une prothèse d’expansion tissulaire en silicone, sous la peau saine avoisinant la zone cicatricielle pour que, grâce au gonflage hebdomadaire de ce ballon au sérum physiologique, la peau saine sus jacente se distende progressivement.
En fin d’expansion, en moyenne 6 à 10 semaines, la prothèse est retirée et la peau saine expansée va remplacer la peau brulée. La suture est très minutieuse.